ドクターシリコン - Dr.Silicone公正取引委員会が、”いびきに効果が無い”と烙印を押した磁力鼻クリップをモニター テストします。

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ドクターシリコン 磁力鼻クリップモニターテスト申込書

  • 磁力鼻クリップモニターテストのお申し込みありがとうございます。

  • モニターテストをご利用いただくためには 次のお約束をお願いいたします。
  1. ご使用前のアンケートにご協力いただくこと 。
  2. ご使用後のアンケートにもご協力いただくこと。
  3. アンケートの回答は試用開始後1ヶ月以内にすること。
  • 以上の事をお約束いただける方のみよろしくお願い申し上げます。

  • 尚、ご試用いただく商品は磁力鼻クリップ標準品となります。


印は必須入力項目です。
アンケート(1)
いびき歴は ?

1年
3年
5年以上
アンケート(2)
無呼吸は?

ある
無い
解らない
アンケート(3)
無呼吸と言われて何年ですか?

1年
3年
5年以上
アンケート(4)
鼻の通りは?

悪い
少し悪い
通りは良い
アンケート(5)
口は開いていますか?

開いている
開いてない
どちらとも言えない
アンケート(6)
朝起きて喉は乾きますか?

乾く
少し乾く
乾かない
アンケート(7)
朝起きて喉が痛くなることはありますか?

痛い
少し痛い
痛くない
ご希望の磁力鼻クリップ(8)
ご希望の磁力クリップをお選びください

標準品
スリム
ダブル磁力
ハイパー
お名前

必ずご記入ください。
フリガナ

必ずご記入ください。
郵便番号

半角で入力(例:272-0815)
ご住所

(都道府県)
(市区町村)
(番地)
お電話番号

半角で入力(例:047-300-1131)
メールアドレス

必ずご記入ください。
確認のためもう一度ご入力ください。

 

 

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【配送料金】

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◎東急ハンズ
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◎成田空港

 

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